Dott. Morra Ivano

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Interventi per correzione prolasso

 L'approccio transotturatorio con dispositivo Perigee : una  tecnica nuova e sicura

Negli ultimi decenni si è registrato un crescente interesse sull'uso di reti sintetiche o biologiche per la chirurgia del prolasso e incontinenza. 
L'idea di utilizzare delle reti di rinforzo per la chirurgia del prolasso deriva dall'osservazione che le riparazioni delle ernie addominali con un rete di prolene avevano tassi di guarigione molto più alti.
 Con le riparazioni tradizionali (cioè non utilizzando reti sintetiche o biologiche per migliorare le nostre riparazioni) utilizziamo dei tessuti deboli per riparare un tessuto indebolito che ha prolassato (il che va contro tutti i principi di base chirurgici!).  Non c'è da meravigliarsi quindi che i tassi di recidiva siano alti!  
Noi abbiamo iniziato a utilizzare innesti di rete sintetica già nel 2001 utilizzando reti parzialmente riassorbibili in prolene  e vycril (Vypro II) per la riparazione del cistocele (prolasso anteriore della vescica) con ottimi risultati che abbiamo presentato in occasione di diversi congressi nazionali.  Abbiamo documentato un notevole aumento dei tassi di guarigione (> 90% rispetto al 60% con le riparazioni tradizionali) con un migliore risultato anche funzionale (pochi casi di dispareunia).
Noi utilizziamo gli innesti soprattutto in pazienti che hanno avuto precedenti operazioni non riuscite, pazienti anziane con tessuti deboli o in pazienti con difetti con prolassi di alto grado. 
Le tecniche di riparazione tradizionale sono solitamente molto invasive e con alti tassi di complicanze quali emorragie, lesioni vescicali, lesioni nervose, e recidive di prolasso. Noi, da quando abbiamo iniziato a impiegare reti sintetiche di rinforzo, utilizziamo sempre la via vaginale per la riparazione dei prolassi anche di alto grado; questo accesso permette una ricostruzione totale del pavimento pelvico con nessun danno estetico per la paziente, e inoltre può essere eseguita in anestesia spinale con un indubbio vantaggio soprattutto per le pazienti più anziane.
Nei primi mesi del 2000, lo spazio transotturatorio è stato inizialmente descritto e utilizzato per il posizionamento delle sling per il trattamento di incontinenza urinaria da sforzo femminile.  Il Dr. Morra è stato uno dei primi chirurghi in Italia a utilizzare questa tecnica per il trattamento di incontinenza urinaria da sforzo imparata in Francia presso il centro diretto dal prof Pierre Costa.  Successivi studi sullo spazio otturatorio hanno dimostrato come fosse possibile utilizzare una seconda traiettoria transotturatoria  per raggiungere la linea bianca nei pressi della spina ischiatica; questi studi sono stati alla base della nuova tecnica di correzione del cistocele (Perigee) per via transotturatoria. 
dispositivo Perigee
Quali sono i vantaggi dell'approccio transotturatorio con il dispositivo Perigee?
La correzione per via vaginale con il dispositivo Perigee è una procedura ben standardizzata e ripetibile per rendere più sicuro, veloce ed efficiente l'intervento.
L'utilizzo della via vaginale presenta, rispetto all'accesso addominale, il vantaggio di una riduzione del rischio di lesioni intestinali, vescicali e vascolari, e del rischio emorragico.    Il posizionamento della rete in prolene con questo dispositivo transotturatorio avviene in modo più anatomico al di sotto del piano vescicale.
Come avviene la procedura transotturatoria di correzione del prolasso vescicale con il Perigee?
 Incisioni molto piccole vengono fatte nelle pieghe inguinali (due per ciascun lato) e una incisione viene effettuata nella vagina sotto la vescica in modo da consentire di porre una rete sotto la vescica nella posizione corretta, senza dover passare attraverso lo spazio retropubico e la parete addominale.  Lo spazio attraversato dall'ago del Perigee è stato ampiamente studiato mediante numerose dissezioni su cadavere e presenta un rischio minimo di sanguinamenti maggiori.  Molti chirurghi sono preoccupati del percorso attraverso il forame otturato e in particolare dalla possibilità di lesionare il nervo otturatorio e pudendo: in realtà se la procedura viene eseguita correttamente l'otturatore e il pudendo sono lontani dal  tragitto degli aghi (vedi disegni di anatomia). 

Figg: In verde e blu le zone di passaggio degli del Perigee


L'ago è guidato da un dito lungo tutto il suo tratto vaginale, quindi vi è un minimo passaggio cieco degli aghi.   Come può essere visualizzato con il disegno, il nervo e i vasi otturatori sono molto laterali e superiori e ben distanti dalla zona di passaggio degli aghi del Perigee.
 Il passaggio superiore dell'ago è lo stesso della procedura di sling  TOT.  Il passaggio inferiore dell'ago vicino alla spina ischiatica è sicuro e ancora più lontano dai vasi e nervi otturatorio che il passo superiore.  La rete in prolene ha 4 bracci (2 per lato) che si attaccano alle pareti laterali della pelvi. 
L'approccio transotturatorio permette al chirurgo di ottenere un forte punto di ancoraggio per la rete con un approccio sicuro e mini-invasivo.


         
Figg: passaggio degli aghi Perigee
 

Le foto sopra ritraggono l'ago che passa attraverso l'inguine per consentire il collegamento del braccio anteriore della rete.  Incisioni molto piccole sono fatti negli inguini su ogni lato.  L'incisione è fatta superiormente nella piega genito-femorale sotto il tendine del muscolo adduttore lungo, mentre l'incisione inferiore è 3 centimetri inferiormente e 2 cm lateralmente alla prima.
Una volta che gli aghi sono passati, le braccia della rete sono collegate agli aghi e tirate fuori attraverso le incisioni nell'inguine.  
Le braccia sono poi adattate e tirate per regolare la tensione della rete in modo da sostenere la vescica nella sua normale posizione anatomica. 
La rete forma un nuovo piano di sostegno sotto la vescica.
Fig: la rete del Perigee posizionata al di sotto del piano vescicale.

La procedura richiede circa 30 minuti e può essere effettuata in anestesia spinale. 
La percentuale di successo riportata in letteratura è del 90%.


Quali sono i rischi e le complicanze della procedura transotturatoria di correzione del prolasso vescicale con il Perigee?

Come con qualsiasi procedura chirurgica, i rischi esistono. Si deve sempre valutare i vantaggi di utilizzare innesti (aumento della percentuale di guarigione), con i rischi connessi.  Per esempio, se una paziente ha avuto 2 interventi precedenti che hanno fallito, è molto dubbio che ripetere la stessa procedura ancora una volta possa essere utile, quindi è molto facile affermare che questa particolare paziente ha bisogno di un innesto per la sua riparazione e che i benefici superano di gran lunga i piccoli rischi associati. Per la maggior parte, i rischi associati con l'uso di innesti nella chirurgia del pavimento pelvico sono relativamente bassi, tuttavia, come con qualsiasi procedura chirurgica, i rischi esistono. 
Un innesto è un corpo estraneo e quindi i rischi includono l'infezione, il rigetto o l'erosione del nella vescica e uretra. 
Questo tipo di complicanze sono molto rare e i materiali utilizzati oggi hanno dimostrato di essere molto ben tollerati con rischio minimo (tutti in genere meno dell'1%);  anche l'esperienza del chirurgo nell'utilizzare materiale protesico ha un impatto notevole su tali rischi. 
Altri rischi comprendono: sanguinamento, dolore nella vagina o a livello inguinale, dolore durante i rapporti. Una delle complicanze più comuni è l' erosione della rete in vagina (2% - 6%): ciò si può verificare quando la guarigione avviene con difficoltà, in presenza di una mucosa vaginale poco estrogenizzata.
Questa è considerata una complicanza minore e molte volte guarisce con terapia medica; in rari casi può essere risolta con l'asportazione del tratto eroso, procedura questa eseguibile ambulatorialmente.


FONTE:    MedicItalia.it

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